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R-EPOCH golpea de nuevo

El R-EPOCH demuestra mayores porcentajes de respuesta completa y mejor supervivencia libre de evento comparado con R-CHOP en pacientes con Linfoma con Doble-Hit

 

Los avances en el entendimiento de la biología de los linfomas, han permitido reconocer sub-grupos de pacientes con Linfoma B difuso de células grandes (DLBCL) con un comportamiento clínico distinto y un pronóstico particularmente pobre. Dentro de este grupo, los pacientes que presentan anormalidades simultaneas en los genes MYC y BCL2 o BCL6, representan un grupo de pacientes con menores porcentajes de respuesta al tratamiento inicial y una menor supervivencia, en los cuales es urgente el desarrollo de nuevas alternativas de tratamiento.

 

La identificación de los rearreglos en los genes mencionados, puede realizarse por diferentes metodologías, de las cuales la más frecuentemente utilizada es la citogenética en nucleós interfásicos por hibridación in-situ (FISH). Es importante realizar la técnica con las sondas con el diseño adecuado, siendo fundamental que para MYC y BCL6 los cuales pueden verse involucrados en translocaciones promiscuas que implican múltiples regiones génicas como compañeros, el diseño de la sonda sea del tipo Break-Apart el cual permite identificar que existe una translocación o amplificación independiente del gen compañero.

 

Existen pocos estudios que hayan abordado el tratamiento de un grupo significativo de pacientes con este tipo de linfoma y por tanto no existe un tratamiento considerado estándar, siendo la mayoría de los pacientes tratados con quimioterapia R-CHOP al momento del diagnóstico.

 

De forma reciente, el grupo de MD Anderson ha publicado su experiencia del tratamiento de pacientes con linfoma con doble-hit (Oki et al., 2014). En un grupo de 129 pacientes atendidos entre los años 2003 a 2013, los resultados del tratamiento con quimioterapia R-EPOCH fueron mejores en términos de respuesta completa y supervivencia global y libre de evento. Los porcentajes de respuesta completa del grupo de pacientes tratados con R-CHOP fueron claramente insatisfactorios siendo tan solo del 40% contra el 68% de los pacientes tratados con R-EPOCH o con R-HyperCVAD. Sin embargo, aun con las mayores tasas de respuesta completa en los pacientes tratados con R-HyperCVAD la supervivencia libre de evento fue superior en el grupo de pacientes tratados con R-EPOCH (A 3 años EFS de 20% en R-CHOP; 67% en R-EPOCH y 32% en R-HyperVCVAD. De igual forma, la supervivencia global fue superior en el grupo de R-EPOCH, siendo de 35%, 76% y 40% en el grupo de R-CHOP, R-EPOCH y R-HyperCVAD respectivamente.

 

Una de las características que limita el análisis de este estudio es el hecho que la mitad de los pacientes del grupo de R-EPOCH recibió trasplante como parte del tratamiento inicial contra el 4% y 8% de los pacientes de los grupos de R-CHOP y de R-HyperCVAD. Aunque los autores sostienen que el hecho que el trasplante fue mas frecuente en el grupo de R-EPOCH al parecer por la mayor tasa de respuesta completa y que los pacientes que lograron remisión completa tuvieron igual pronóstico con o sin trasplante, esto no explica porque el grupo de pacientes tratado con R-HyperCVAD tuvo una menor supervivencia libre de evento y global, teniendo un idéntico porcentaje de respuesta al R->EPOCH y un número similar de pacientes. Esto resalta las dificultades del diseño retrospectivo y el hecho de no tener controladas las variables que pueden estar generando confusión. Aún con estas limitaciones, este autor comparte con el grupo que publica el documento, el concepto de que el R-CHOP es insuficiente en estos pacientes y que se requiere otra estrategia. El R-EPOCH es un esquema ampliamente conocido y en general bien tolerado pero tiene una mayor toxicidad que es en general manejable. Con los resultados de este estudio se debe considerar incluir a los pacientes en este esquema de tratamiento quedando entonces varias preguntas por resolver, dentro de las cuales planteo las siguientes:

 

  1. Si el objetivo es incrementar la intensidad del esquema ¿Deberíamos considerar utilizar el R-EPOCH con dosis ajustada como lo usamos en Linfoma Primario del Mediastino y Linfoma Mediastinal de la zona gris ?
  2. ¿ Se debe considerar trasplante en primera línea de tratamiento aún en pacientes con respuesta completa, en particular aquellos con respuesta metabólica completa
  3. ¿ Deberíamos como afirman los autores considerar que este esquema debe ser el estándar en pacientes con linfoma con doble-hit como lo proponen los autores fuera del contexto experimental ?

 

Aún parece no haber claridad para estos y otros interrogantes. Aún así, el R-EPOCH golpea de nuevo y esta vez lo hace por partida doble. (Doble-hit)

 

L. Enciso.